加盟店エントリーシート

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    *フリガナ
    *郵便番号
    *住 所
    *代表者名
    *フリガナ
    担当者名
    フリガナ
    *業態・業種
    *電話番号
    FAX番号
    *メールアドレス
    ホームページ(URL)
    *取引銀行(引落し銀行)
    *端末希望台数

    エントリーを取り下げる場合は、電話、メール、FAXにて下記まで、
    ご連絡下さいますよう、お願い申し上げます。

    ◆「のべおかCOIN」加盟店会事務局◆
    〒882-0053 
    延岡市幸町2-125 ココレッタ延岡2F
    ℡:0120-070-280 
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